毕节：

重拳整治医保基金管理突出问题

坚决守住群众“看病钱”“救命钱”

医保基金是群众的“看病钱”、“救命钱”，医保基金安全事关民生福祉和社会稳定。今年来，毕节市紧紧围绕群众身边不正之风和腐败问题集中整治部署，纵深推进医保基金管理突出问题整治，以整治医保乱象、健全长效机制、保障民生福祉为核心，从严整治欺诈骗保、违规结算、监管缺位、服务不足等问题，强化全流程监管，全力织密医保基金安全防护网，推动医疗保障事业高质量发展。

　　严密整治格局  凝心聚力攻坚

市委主要负责同志亲自部署、按月调度、靠前研判，层层压实属地责任和行业责任；市政府细化任务清单、统筹推进，市政府、市纪委监委主要负责同志联合组织召开“双周双专班”碰头会，研究推进工作，政府分管领导组织开展专题研究，下沉督导推动落实；市纪委监委全程跟踪问效，市集中整治办跟进监督、常态督导落实，以铁的纪律倒逼责任落实，严查整治不力与作风不实问题，形成“党政主责、纪委督导、‘三医’联动、部门协同”的齐抓共管攻坚格局。

市医保局担实牵头责任，围绕整治重点，细化27项具体任务、115条措施，牵头健全会商研判、台账督办、限期整改、挂牌销号闭环机制，从行业领域牵头部门的角度，既抓督导又抓落实，推动治理不断走深走实。

工作中，强化沟通协调，打破部门单打独斗监管格局，联合卫健、公安、市场监管等11部门，共同制定《毕节市医疗保障基金监管联查联处工作机制》，通过整合执法资源、共享数据信息、互通问题线索等举措，形成合力推动集中整治，今年来已开展联合执法4次，双向移送线索594条，协同联动格局成效彰显。

　　突出查治贯通  重拳铁腕整治

多措并举精准打击欺诈骗保等违法违规行为，开展医疗服务价格规范治理，通过比价监测、数据筛查、部门交叉检查等方式，核查低标住院、超量开药、诱导住院、倒卖“回流药”等突出问题。科技赋能深挖问题线索，全面上线国家医保智能监管系统，推动全市定点医药机构药品追溯码全覆盖。深化本土化智能监管系统“医保智盾”应用，结合实际配置规则，通过筛查疑点数据，查实违规金额703.2万元。

纪检监察机关联动卫健部门严查收入挂钩、药师挂证、重复检查检验等行为，推动公立医院健全内控与薪酬制度。继续强化“三医”协同和“行纪刑”衔接，通过年度交叉检查、专项检查、日常检查等方式，全面排查各类医疗机构。从严整治医务人员收入与诊疗收费挂钩、违规挂证、无处方销售处方药等行业乱象，强化典型案例通报曝光，形成有力震慑，推动强化行业规范自律。今年以来，全市纪检监察机关共受理问题线索295件，立案223人、党纪政务处分154人，移送检察机关5人，推动清缴追回基金5606.35万元，返还群众财物2915.79万元。

深化以案促改促治，对医保部门成立以来全市“定点准入、案件处理、制度建设、信访投诉”四项工作全面起底，推动建立准入联审机制；起底医保领域现行制度，梳理完善短板漏洞，推动系统施治；起底信访投诉案件，推动服务从“被动”向“主动”转变。组织全市定点医药机构自查自纠，督促完善内控机制、规范诊疗行为，从源头上压缩违规空间，推动长效治理。

　　聚焦急难愁盼  实事惠民利企

着力开展药品耗材价格治理，引导相关医药机构采购质优价宜药品，1121种集采药品价格大幅下降，切实降低群众就医负担。着力开展医疗服务项目价格治理，引导医药机构规范发展，保障群众用药安全与价格合理。推动医疗机构检查检验结果互认，互认项目480余项，为患者减少就医费用超1900万元。

变“人找政策”为“政策找人”，主动筛查医保就医对象，为医疗救助享受不及时等人员发放应享待遇2077.46万元，实现特殊群众参保资助“免申即享”；推动医保“刷脸结算”超129万人次，开展电话办、邮寄办、上门办等服务1000余人次，让群众就医方便又舒心。

严格落实领导干部接访下访和包案化解要求，对信访及12345热线问题跟踪督办，及时化解办理群众反映诉求案件，提升群众满意度。开展医保“赶大集”政策宣传活动80余场，组织“暖心服务队”下乡，为“一老一小”、退役军人等提供上门帮办代办5000余件医保服务事项，推动办成群众可感可及好事实事305件。

医保基金监管涉及面广，专业性强，通过严密齐抓共管攻坚格局、重拳整治欺诈骗保等违法违规行为、优化便民惠民服务，全市医保基金监管突出问题整治向纵深推进，有力拧紧医保“安全阀”。（马明）

【心声墙】

七星关区长春堡镇犀牛村群众罗永书：今年3月，我感觉身体不太舒服，到乡镇卫生院检查，检查完后医生建议我到上级医院治疗。随后我去了区人民医院，医生没有再给我开检查项目，而是直接调取了乡镇卫生院的检查情况，帮我节约了300多块钱，这些政策真真切切给我们解决了不少问题。

赫章县可乐乡新民村群众李文海：去年，我因病在四川友谊医院、贵州医科大学附属口腔医院住院治疗，医疗费花了17.4万元，医保报销了9.17万元后，自付了8.23万元，家里面临巨大压力。乡医保的同志主动联系告知我，可以申请医疗救助，并帮我把申请资料送到了县医保局，我又得了3.33万元的医疗救助款，负担减轻不少。

百里杜鹃管理区大水乡大堰社区群众杨亚敏：我常年在遵义市务工，又患有再生障碍性贫血，每月要去遵义市第一人民医院复查开药。这个病属于门诊特殊疾病病种，还不能异地就医直接结算，需要带报销资料回百里杜鹃管理区报销。后来开通了邮寄办理，我只要把报销资料寄回去，工作人员就能帮我报销，我已经邮寄办理了4次，报销了4900多元费用，还节省了不少路费和精力。

【纪法政策大家学】

医疗救助：医疗救助是针对特殊困难群体的一项医疗兜底保障制度。救助对象分4大类：一类人员为特困人员（孤儿、事实无人抚养未成年人参照特困人员管理）；二类人员为低保对象、易返贫致贫人口（脱贫不稳定人口、边缘易致贫人口、突发严重困难人口）；三类人员为低保边缘家庭人口；四类人员为刚性支出困难家庭中的大病患者。

救助方式为参保资助和医疗费用救助2大类：

1.参保资助。一类人员按个人缴费标准全额资助，二类人员按个人缴费标准的50%予以资助，三类人员中年满60周岁以上的老年人、未满18周岁的未成年人和重度残疾人按个人缴费标准的30%予以资助，二十世纪六十年代初精减退职老职工、肇事肇祸的精神障碍患者全额资助。

2.医疗费用救助。对救助对象慢特病门诊和住院进行救助，按“先保险后救助”的原则，救助对象在定点医药机构发生的住院费用、慢特病门诊费用，经基本医保、大病保险报销后的政策范围内个人自付费用，按规定实施分类救助，具体标准如下：特困人员（孤儿、事实无人抚养未成年人视同）不设医疗救助起付线，实施全额救助；低保对象不设医疗救助起付线，按70%比例救助；符合条件的防止返贫致贫对象医疗救助起付线为800元，按70%比例救助；低保边缘家庭人口医疗救助起付线为1000元，按60%比例救助；刚性支出困难家庭中符合条件的大病患者医疗救助起付线为2000元，按50%比例救助，待遇有效期为12个月。起付线实行年度累计且只计算一次。

【提醒】对于年度内动态新增救助对象，在身份认定前12个月内，经基本医保、大病保险报销后剩余的政策范围内个人自付费用，可按照对应身份标准依申请给予一次性救助；救助对象在省外异地就医时，基本医保和大病保险已实现“一站式”结算，医疗救助不能直接“一站式”结算；我市救助对象在毕节市外参保不能享受线上参保资助。若发现符合条件却未享受医疗救助待遇的，请及时向乡（镇、街道）或医保部门申请。市、县医保部门和乡村两级干部在排查中需要重点排查以上情况，并提醒救助对象到身份认定地依申请予以资助参保、携带就医资料到参保地医保经办机构窗口申请救助。

【监督哨】

“只是看个‘小病’，怎么会开出了这么多的检查项目？”此前，市县联动交叉检查组在联合百里杜鹃管理区卫健局开展医保基金管理使用专项整治过程中，现场检查发现辖区内某民营医院存在检查项目开具不合理问题。

这一情况立即引起检查组的关注，随即对近年来院就诊人员诊疗记录、收费清单、医保结算数据等进行深度筛查、跟踪核查。最终查实，该民营医院长期通过过度诊疗、超标准收费、过度检查等方式，违规报销医保基金高达96万余元。

过度诊疗和超标准收费是医保基金监管中常见的“隐形蛀虫”，大多数报销资金看似金额不大，但积少成多，最终啃噬的是群众的“看病钱”“救命钱”，必须予以严厉打击。

针对查实的问题，卫健部门对该民营医院的违法违规行为进行严肃处理。依据相关法律法规，对该民营医院作出罚款，并足额追回被违规套取的医保基金96万余元，成功挽回医保基金损失。

医保基金设立的初衷本来是用于减轻群众就医负担，提高医疗保障水平。但长期以来，部分医疗机构和个人却将它当作“香饽饽”“肥羊肉”，从中“动歪脑筋”“乱伸黑手”。如何做好医保基金监管，表面上看是“经济账”，本质上是“政治账”“民心账”。

医保基金监管专业性强、问题隐蔽性高，为进一步推动医保基金使用管理突出问题整治工作走深走实，百里杜鹃管理区深化运用“纪职”联动模式，持续构建协同作战格局，不断织密织牢医保基金使用监管网络。

百里杜鹃管理区纪检监察工委立足“监督的再监督”职责定位，紧盯医疗机构骗取套取医保基金行为背后暴露出来的监管失范、内外勾结、吃拿卡要、利益输送等“责风腐”问题，持续强化日常监督，以有力监督促有效监管，进一步推动行业部门知责明责、履职尽责。

卫健部门切实扛牢行业监管部门主体责任，聚焦医疗机构虚假诊疗、违规收费、过度检查、违规报销等易发高发问题，多措并举强化靶向发力。构建卫健、公安、市场监管等多部门联合监管机制和“纪委+部门”问题线索移送机制，通过“机构自查+定期督查”模式，扎实开展医保基金专项检查。

此外，依托医保大数据监管平台，优化智能稽核筛查功能，进一步提升发现问题能力，通过领导干部包保联系医疗机构机制，将责任细化到岗、压实到人，精准筑牢医保基金监管堤坝。

“下一步，我们将继续加强对医保领域的监督检查，以强监督促强监管，督促相关职能部门切实履职尽责，推动解决医保领域群众反映强烈的突出问题，以有力有效的监管守护好群众的每一分‘救命钱’。”百里杜鹃管理区纪检监察工委相关负责人表示。（百里杜鹃管理区纪检监察工委供稿）

门诊慢特病医保待遇，是减轻慢性病患者长期用药、反复就医经济负担的重要民生保障，也是群众关注度高、获得感最直接的医保惠民举措。以往，不少参保群众在申报慢特病认定时，常常面临佐证材料缺失、检查资料超期、申报流程不熟悉等问题，导致认定审核受阻、办事反复跑腿，原本贴心的惠民服务变成了群众的烦心事、揪心事。

为切实打通医保民生服务堵点难点，近年来，在群众身边不正之风和腐败问题集中整治有力推动下，大方县创新推出容缺受理、专家合议、大数据主动摸排等便民暖心举措，摒弃审批“一刀切”、服务“硬壁垒”的模式，以柔性化、精准化、前置化服务破除认定梗阻，切实把医保惠民红利精准送达群众手中。

牛场乡德克村村民刘香付，便是大方县医保局便民服务举措的直接受益者。2025年12月初，该局依托大数据筛查比对，精准识别出刘香付常年患有高血压并发症，需长期持续就医用药，完全符合门诊慢特病认定标准，但由于自身对医保申报政策不了解，始终未主动提交认定申请。

掌握相关情况后，该局城乡居民医疗保障服务中心第一时间对接乡镇医保工作人员，组建专项服务小队上门走访，宣讲医保惠民政策，协助梳理完善诊疗佐证材料，全流程代办申报、审核、认定业务，于2025年12月18日顺利为其办结门诊慢特病认定手续。

“我年纪大了，不懂医保政策，虽然常年吃药看病，也不知道自己符合慢特病申报条件。没想到工作人员主动找到我，全程帮我跑腿办理，不用我多跑就办好了手续。现在看病买药能报销，实实在在减轻了家里的负担。”谈及这次暖心的医保服务，刘香付由衷感慨，真切感受到了政务服务的温度与实效。

据了解，大方县医保局立足群众实际困难，联动县域各定点医疗机构专科医学专家，调取患者留存的历史检查检验报告、既往住院病历、长期诊疗记录等完整溯源资料，对患者真实病情开展综合研判、集体评议，只要实际病情符合慢特病认定标准，均依规予以认定，真正实现“政策有尺度、服务有温度”。

县医保局组建工作队伍，对全县29个乡（镇、街道）分片区开展走访摸排，推动医保服务从“群众上门求助”被动模式，向“干部主动靠前”精准服务转变，主动对接群众、宣讲政策、代办业务，精准破解老年群体、患病群众、偏远群众“不知情、不会办、跑不便”的办事难题。

一系列精准务实的惠民举措，有效破解了慢特病认定“门槛高、流程繁、跑腿多”的民生难题，持续提升医保政务服务质效。截至2026年6月30日，大方县通过医学专家合议机制处置慢特病疑难认定申请7例，成功认定6例。目前，通过柔性认定获批的慢特病患者，已累计享受门诊医保报销43人次，报销总金额达6.68万元，切实减轻了慢特病患者就医用药的经济负担，让医保惠民政策落地落细、惠及于民。

监督有力度，服务有温度，民生有厚度。此次慢特病认定服务提质增效，是大方县优化民生保障的生动实践。下一步，大方县将继续紧盯医保领域群众急难愁盼，持续深化医保服务改革，优化慢特病认定审批流程，扩容容缺受理、专家评议服务覆盖面。同时依托“政务直通车”持续下沉便民服务资源，拓宽大数据主动摸排、上门代办服务渠道，靶向化解群众就医报销各类难题，以精准监督护航精准服务，以暖心举措筑牢民生保障底线，让医保惠民服务更便捷、更贴心、更暖心。（严飞）