医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”。加强医保基金使用常态化监管,对提高基金使用效率、减轻群众看病就医负担具有重要意义。

习近平总书记在二十届中央纪委五次全会上提出“三个更加”重要要求,五次全会聚焦“强化执纪执法为民,持续深化群众身边不正之风和腐败问题集中整治”,对持续深化医保基金管理问题整治进行部署。

贵州省纪检监察机关持续紧盯医保基金监管中的难点堵点痛点,坚持办案开路,深入纠治突出问题,今年上半年追回医保资金6.38亿余元,为医保基金安全高效运行提供坚强保障。

压紧压实各方责任,构建齐抓共管医保基金监管格局

“进一步压实工作责任,以更大力度更实举措抓好整改整治,切实守护好群众‘看病钱’‘救命钱’。”7月15日,贵州省深化医保基金管理突出问题整治协作机制专班召开半年工作推进会,通报上半年全省医保基金管理领域突出问题,省纪委监委有关负责同志就下步整治工作提出要求。省纪委监委、省集中整治办及省医保局、卫健委、药监局等13家协作机制成员单位有关负责同志参加会议。

医保基金管理责任主体多、链条长。2023年5月发布的《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》,明确了医保行政部门监管、医保经办机构审核检查、定点医药机构自我管理、地方政府属地监管,以及行业部门主管等五方责任。

今年3月,贵州省医保局结合年度整治工作重点,新增纳入税务、民政、红十字会、残联等部门,进一步优化省深化医保基金管理突出问题整治协作机制,印发工作方案,明确各级医保部门作为牵头单位强化统筹谋划和整体推进;每月召开专题会议,聚焦突出问题、重大案件,开展会商、齐抓共管、凝聚合力。

省集中整治办连续两年把深化医保基金管理突出问题整治作为重点,明确2026年聚焦欺诈骗保行为屡禁不止、违规使用医保基金屡查屡犯、医保基金使用管理效能不高等方面突出问题强化监督执纪问责。

省纪委监委领导班子成员实行包市、包案、包信访件、包项目实事、包薄弱县的责任制,包保领导深入省医保局、贵阳市第二人民医院、贵阳市医保局等单位走访调研。省纪委监委第五监督检查室和省纪委监委驻省卫生健康委纪检监察组作为专项整治责任单位,组建督导检查组,采取查阅资料、个别访谈、下沉了解等方式,对各职能部门医保基金管理突出问题整治责任落实情况开展监督检查。

该省各级纪检监察机关加强统筹调度、跟踪督办、定期报告,持续压实各方责任——

贵阳市纪委监委以制定监督清单、问题清单、整改清单等方式,分层分级开展监督检查,推动各部门切实扛起监管责任,贯通责任链条。

铜仁市纪委监委主要负责同志不定期到市医保局了解职能部门主体责任和监管责任落实情况,针对监管责任传导弱化、落实虚化,基层监管存在宽松软问题,提醒约谈市医保局负责人,对履行责任落实不到位的相关部门及时通报。

遵义市纪委监委组建医保基金管理突出问题整治工作指导组,通过分析数据、列席会议、实地督导等方式,督促市医保局履职尽责,加强对各县(市、区)业务指导。

推动各部门信息互通、联动发力,持续守牢医保基金安全底线

采访中,贵阳市纪委监委驻市卫健局纪检监察组主要负责同志告诉记者,专项整治系列案件能够快速突破,得益于省集中整治办会同省医保局、省卫健委、省公安厅、省民政厅、省市场监管局等13家省直单位以及各市(州)纪委监委建立的每月联合调度机制。

医保基金管理情况复杂,违规违法手段不断翻新、问题隐蔽性不断增强。从调研督导、日常调度、群众反映情况来看,各职能部门日常监管多处于各自为战、单兵作战状态,部门间信息互通不及时、统一调度机制不健全,导致监督监管穿透力不强。

在省集中整治办督促下,各市(州)纪委监委同步建立联合调度机制,每月互通问题线索,并就重大案件开展会商。

以联合调度机制为依托,纪检监察机关会同各职能部门深挖彻查,严肃查处了一批医保基金管理领域违纪违法案件。

今年3月,在核查市级两家民营医院涉嫌欺诈骗保问题时,省集中整治办发挥牵头抓总作用,及时调度工作、推动解决难题。贵阳市纪委监委对履职不力的市卫健部门主要负责同志、分管领导约谈提醒,统筹调度卫健部门组织专家团队对千余名患者手术病历重新核对,收集了大量问题线索。市场监管部门从医疗耗材着手循线深挖,发现对案件突破具有关键性作用的线索。截至7月,公安机关根据各部门提供问题线索,对涉案的23名人员依法予以刑事拘留,其中检察机关批捕14人;各部门向纪检监察机关移交的问题线索正逐一核实。

毕节市医保、卫健、市场监管等部门围绕单位职责、工作机制、重点任务等方面开展自查自纠,紧盯内外勾结、吃拿卡要等突出问题深挖细查。全市纪检监察机关跟进监督,今年以来共受理问题线索295件,立案223人、党纪政务处分154人。

遵义市纪委监委督促市医保局积极履职,该市医保局联合卫健、民政、市场监管、税务等部门组建10个检查组,对26家精神类医保定点医疗机构开展检查,初步查出涉嫌违规使用医保基金2200余万元,已将有关问题分别移送卫健、市场监管、税务、民政等部门分类处置。

从“各自为战”转向“全域联动”,省市县三级联动、各部门同向发力、协同治理,持续守牢医保基金安全底线。截至今年6月,贵州省纪检监察机关共受理医保基金管理领域违纪违法问题线索2038件,立案1611人,给予党纪政务处分972人。

从事后处置向全链条闭环监督转变,长效化解医保基金管理廉洁风险

“患者刘某,在市某公立医院单次住院医用耗材占比超过80%,可能存在违规风险。”前不久,贵阳市医保局工作人员收到一条医保基金智能监控系统预警信息。

贵阳市医保局主要负责同志告诉记者,当医保数据或就诊行为触发预先设定数值后,便会预警,市医保局根据预警信息赴现场核查,对发现的问题督促医院整改。

整治医保基金管理突出问题,既严查违纪违法行为,同时注重深挖问题根源,督促相关部门靶向纠治、长效治理,实现全领域、全流程综合监管、有效监管。

针对工作中发现的协议处理多、行政处罚少,难以对医疗机构形成有效震慑,以及处理处罚不精准、不平衡等问题,贵州省集中整治办督促省医保局自上而下,综合考量问题性质、违规情节、危害程度等,对各类突出问题分类梳理、依规依法处置。今年1至6月,该省共对802家医疗机构作出行政处罚;督促省医保局印发《贵州省定点医药机构服务协议范本(2026版)》《贵州省定点医药机构协议履约评价指标》,规范协议处理细则,明晰协议处理边界,严防以协议处理代替行政处罚。

聚焦违规使用医保基金、欺诈骗保行为,省纪委监委督促省医保局牵头协同民政、卫健、药监等部门,打造贵州智慧医保监管平台,建立骨科、生育津贴等14个大数据模型,实现异常数据及时抓取,疑点问题实时预警。

重复收费、超标准收费、分解项目收费、过度诊疗等问题侵害群众切身利益,贵州省各级纪检监察机关紧盯问题推动职能部门制定或修订内部管理制度,并在医保资金结算、医药价格治理、检查检验结果互认等方面进一步改革提质,更好减轻患者就医负担。

61岁的患者胡某,家住毕节市七星关区鸭池镇头步社区,今年5月,因糖尿病在鸭池镇卫生院进行肝、肾功能和血常规等检查,后转诊到市中医院住院治疗。该院医生打开医院HIS系统,直接调取出卫生院的检验结果进行诊断,为患者节约自费诊疗费用165元。

自推进医疗机构检验结果互认以来,贵州省已推动临床检验互认项目79项、放射影像检查互认项目397项开展互认,为患者减轻就医费用1.87亿余元。(作者:陆丽环)

记者手记丨以精准监督破解民生难题

陆丽环

医保基金是维系民生福祉、守护群众健康的重要保障。现实中,部分医疗机构虚增诊疗项目、串换药品收费、过度检查治疗,个别监管人员履职不力,甚至内外勾结、欺诈骗保等,蚕食民生红利、透支群众信任,损害人民群众利益。贵州省纪检监察机关立足职能职责,会同医保、卫健、公安、市场监管、税务等职能部门同向发力、合力攻坚,一次次联动检查、飞行检查、专项检查,直指关键问题。

人民群众关心什么、期盼什么,就推动医保改革向什么方向推进。专项整治中,贵州省纪检监察机关监督推动相关部门围绕医药价格治理、检查检验结果互认等改革提质,持续打通惠民服务堵点难点,进一步提升医疗保障公平性、可及性与便利性。毕节市医疗机构检查检验结果互认,为患者减轻就医费用超1900万元;遵义市免除基层公立医疗机构门诊诊疗服务费,预计每年减轻群众就医负担4000万元;贵阳市贵安新区进一步规范检查检验价格……随着一项项惠民政策落地见效,民生保障底线更加坚实牢固,医保红利直达群众,以实实在在的成效守住了民心。

实践一再证明,始终站稳人民立场,倾听群众心声,把群众冷暖放在心上,以精准监督破解民生难题,以铁纪担当守护群众利益,就能不断赢得人民群众信任拥护。